Há uma tensão entre a saúde como direito humano e retorno financeiro
Após vários anos com um perfil mais discreto no Brasil, desde 2016 o Banco Mundial voltou a atuar de forma mais intensa, especialmente nas ações de incidência para adoção de sua agenda junto ao Poder Público.
Entre os temas aos quais tem dedicado atenção está o da saúde. E sua atual estratégia de advocacy foi a elaboração de um documento aos presidenciáveis com orientações para "tornar a saúde mais eficiente" no país. Essa atuação do Banco Mundial pode inclusive ser questionada, por estar possivelmente além dos seus limites, uma vez que faz parte dos seus deveres não se envolver politicamente com estados membros.
O financiamento do Banco Mundial para a saúde nos países passou por cinco grandes períodos, sendo que de 2010 até os dias atuais o foco tem sido o trabalho com governos para atingir os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável – ODS, com ênfase na proposta de Cobertura Universal em Saúde – CUS.
O Banco Mundial está se reinventando, saindo de um papel de empréstimo de recursos financeiros advindos dos países-membro para grandes projetos de desenvolvimento; e indo para um corretor de investimentos dos fundos do setor privado. A visão do atual presidente é de que o Banco deve usar seu conhecimento e capital para servir como um ‘mediador’ entre os interesses do sistema global de mercados, governos de países em desenvolvimento e pessoas em situação de pobreza, para que ‘todos sejam beneficiados’.
Entretanto, o que tem sido observado é uma tensão entre a saúde como direito humano e o foco do Banco no retorno financeiro aos investidores. Essa disputa entre saúde como direito e saúde como mercadoria está explícita tanto na própria proposta de Cobertura Universal em Saúde quanto no o documento elaborado pelo Banco Mundial aos presidenciáveis.
Cobertura Universal em Saúde
Cobertura universal de saúde (CUS) é um termo ambíguo que tem levado a diferentes interpretações. A concepção dessa proposta foi moldada no período de 2004 a 2010, numa articulação entre a Organização Mundial de Saúde - OMS, a Fundação Rockefeller e o Banco Mundial.
Ela agrega um conjunto de diretrizes pró-mercado com três componentes centrais: foco no financiamento por combinação de fundos público-privado, afiliação por modalidade de asseguramento, e definição de cesta limitada de serviços. Visa à redução do papel do Estado, restringindo-o à regulação do sistema de saúde. O Estado deve promover o asseguramento ou contratar serviços privados para oferecer às pessoas que não possam comprá-los no mercado.
O interesse econômico por trás da saturação do mercado de seguro privado de saúde na Europa e EUA e a crise econômica de 2008 possivelmente influenciaram muito a concepção da CUS, na busca de clientela em países com grandes economias em desenvolvimento, como Brasil, Índia e África do Sul.
Propostas do Banco Mundial sobre saúde para os presidenciáveis
No documento enviado a todos os presidenciáveis em 2018, o Banco Mundial dita que “deve ser definido um pacote básico de serviços para todos os usuários do SUS, para administrar as pressões cada vez maiores de demanda. A coordenação com os planos de saúde privados também deve ser aprimorada”.
Na Nota Pública sobre eficiência dos gastos públicos de 2017, o Banco já argumentava que é possível e necessário diminuir as despesas com saúde. Isso porque com a EC 95 do ‘teto dos gastos’, o valor mínimo a ser aplicado em saúde deixou de estar vinculado a um percentual das receitas, e passou a ser apenas corrigido pela inflação. De forma ainda mais preocupante, argumentam que como o valor mínimo aplicado em saúde em anos anteriores foi superior ao mínimo, é possível reduzir o orçamento destinado ao SUS.
Ambas orientações estão totalmente alinhadas com a proposta de CUS. Entretanto, ignoram por completo o quadro de subfinanciamento crônico do Sistema Único de Saúde – SUS, cujo valor aplicado por pessoa é de apenas um quarto da média da OCDE. Considerar apenas a porcentagem do PIB aplicado em saúde é insuficiente quando se pretende mensurar eficiência, como fez o Banco Mundial em sua Nota.
Reflexos nos programas de governo dos presidenciáveis
As importantes limitações metodológicas do documento do Banco Mundial resultam em recomendações insuficientes ao cenário de saúde do Brasil. Entre os cinco presidenciáveis com maior porcentagem de voto - Lula e Haddad, Ciro, Marina, Alckmin, Bolsonaro – todos têm adotado o discurso de necessidade de melhorar a eficiência do SUS.
As diferenças aparecem quando se avalia se o candidato defende que apenas melhorar a eficiência é suficiente ou se ampliar o financiamento para o SUS também é necessário. Bolsonaro, Alckmin e Marina seguem na linha de que somente melhorar eficiência e gestão é suficiente. Já Ciro, Lula e Haddad defendem também a necessidade de revogar a EC 95 para garantir financiamento adequado ao SUS.
Outra diferença entre as propostas dos presidenciáveis está no grau de envolvimento do setor privado na saúde. O Banco Mundial defende ampla participação. Bolsonaro é o que mais concorda com essa assertiva, ao defender uma gestão integrada do setor público com o privado. Seguido por Alckmin, que apesar de não tratar disso no seu programa de governo, em todos os debates defende o modelo de gestão por Organizações Sociais – OSs, que realizou em São Paulo. Essa é a mesma linha de Marina, que defende uma gestão compartilhada entre os entes federados com entidades filantrópicas e OSs.
Já Ciro defende que o SUS deve ser tratado como uma política de Estado. Lula e Haddad propõem uma gestão mais regionalizada com responsabilidades compartilhadas entre as esferas de governo.
Edição: Diego Sartorato
