Por Andressa Silva
A desigualdade no acesso e na qualidade dos serviços de saúde é um dos desafios mais persistentes das políticas públicas em todo o mundo. Mesmo em sistemas de saúde concebidos para serem universais, desigualdades profundas continuam a existir, muitas vezes seguindo um padrão paradoxal. Este fenômeno foi descrito em 1971 pelo médico britânico Julian Tudor Hart, no artigo que formulou a “Lei do Cuidado Inverso”.
O princípio fundamental desta lei, que permanece surpreendentemente atual, afirma que “a disponibilidade de bons cuidados médicos tende a variar inversamente com a necessidade da população servida”.
A lei foi formulada a partir da análise do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido, um sistema universal e público. Tudor Hart observou que, mesmo sob um modelo que buscava garantir o acesso igualitário, as desigualdades sociais e territoriais não apenas persistiam, mas se aprofundavam.
As áreas com os piores indicadores de saúde e as maiores necessidades eram justamente aquelas com os piores serviços, os profissionais menos qualificados e a infraestrutura mais precária.
A Lei do Cuidado Inverso foi formulada em um contexto específico, a Inglaterra pós-guerra, onde o NHS buscava superar as disparidades históricas. Porém, Hart notou que o problema persistia de forma mais completa onde o cuidado era mais exposto às forças de mercado e menos onde essa exposição era reduzida.
Em essência, a Lei de Hart é uma crítica à distribuição territorial desigual dos recursos de saúde, que se alinha com as disparidades socioeconômicas e de classe. Os médicos de melhor qualificação e as instalações mais modernas tendiam a se concentrar em áreas de maior renda, deixando as regiões industriais e de classe trabalhadora com os piores padrões de prática médica e infraestrutura.
Realidade brasileira
A realidade brasileira, com suas profundas e específicas marcas interseccionais de desigualdade social, racial e regional, dialoga diretamente com o fenômeno descrito por Tudor Hart. No Brasil, o SUS é universal e busca a equidade, mas a organização espacial da oferta de serviços, especialmente em grandes centros urbanos, frequentemente reproduz a Lei do Cuidado Inverso.
Um estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) (2023) sobre desigualdades raciais e de renda no acesso à saúde nas cidades brasileiras corrobora essa dinâmica. A pesquisa do IPEA analisou a acessibilidade espacial aos serviços de saúde nas vinte maiores cidades do país, identificando um padrão claro: serviços de alta complexidade (como hospitais de referência, leitos de UTI, oncologia) tendem a se concentrar nas regiões centrais dos municípios, que historicamente abrigam a população de renda mais alta e predominantemente branca.
A população periférica, negra e de baixa renda, enfrenta tempos de deslocamento e custos de acesso muito superiores. O IPEA afirma que essa concentração de serviços de alta complexidade em áreas menos necessitadas é um padrão semelhante ao da Lei do Cuidado Inverso. Em contraste, a Atenção Primária à Saúde (APS), devido à sua natureza de porta de entrada e à política de capilaridade da Estratégia Saúde da Família, mostra-se mais acessível, em termos de distância geográfica, à população de baixa renda e periférica.
O próprio processo de regionalização do SUS, que visa organizar a rede de serviços por regiões de saúde para garantir o acesso a diferentes níveis de complexidade, busca contornar o problema da distribuição desigual de serviços.
Políticas de “regionalização” da saúde buscam enfrentar essas disparidades, distribuindo recursos de forma mais equitativa pelo território. No entanto, muitas análises sobre as falhas dessa regionalização concentram-se no que falta na atenção secundária, como a carência de leitos hospitalares e de médicos especialistas em áreas mais pobres e no acesso a atenção secundária. Contribui para este problema a crescente fragmentação municipalizada desses serviços.
Em síntese, nos interessa apontar como o olhar da geografia crítica para as contribuições e os limites do SUS, deve ser sempre considerado na elaboração das politicas de saúde, sem o qual a herança perversa das desigualdades continuarão resistentes aos objetivos democratizantes do sistema público de saúde.
Andressa Silva é fisioterapeuta e mestranda em Saúde Coletiva no Instituto de Medicina Social/UERJ
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Este é um artigo de opinião, a visão da autora não expressa necessariamente a linha editorial do Brasil de Fato.
